Ablación y neuromodulación en tormenta arrítmica: serie de 4 casos y revisión de la literatura / Ablation and neuromodulation in arrhythmic storm: a report of 4 cases and literature review

Resumen: Se presenta una serie de 4 casos clínicos de pacientes con y sin cardiopatía estructural, que tuvieron uno o más episodios de tormenta arrítmica. Se describen los tratamientos con sus resultados y una revisión bibliográfica con los avances en el tema más allá de la ablación con catéter.

Abstract: We present 4 clinical cases of patients with and without structural heart disease, who had one or more episodes of arrhythmic storm. Treatments, results and a bibliographic review with advances beyond catheter ablation are described.

Estenosis de las arterias cubital y radial en pacientes con esclerosis sistémica, comparado con un grupo control / Ulnar and radial stenosis in systemic sclerosis

Objetivos: describir la frecuencia de estenosis arterial (cubital y radial) en pa-cientes con esclerosis sistémica (ES); analizar la relación entre estenosis macro-vascular y úlceras digitales. Método: se incluyeron 57 pacientes con ES, según la clasificación del Colegio Americano de Reumatología de 1980 y 21 pacientes sin ES. Se realizó ecografía doppler arterial de miembros superiores. Resultados: la estenosis en al menos una arteria cubital se objetivó en 31% de pacientes con ES (18/57) (p=0.003). Se objetivó estenosis radial en 9 de 57 pacientes con ES (15%) y en uno de los 21 controles (p=0.19). En el modelo multivariado, los predicto-res de úlceras digitales fueron inicio de Raynaud antes de los 40 años (OR 5.3 IC95% 1.54-18.22, p=0.008) y patrón tardío en la capilaroscopia (OR 4.4 IC95% 1.29-15.63, p=0.018). Conclusiones: un tercio de los pacientes ES presentó este-nosis cubital. El compromiso de los grandes vasos no se asoció a úlceras digitales.

Objectives: to describe the frequency of ulnar and radial stenosis in SSc patients. Analyze the correlation between arterial stenosis and digital ulcers. Methods: we included 57 SSc consecutive patients who fulfilled ACR 1980 classification criteria, and 21 healthy controls. An arterial ecodoppler was performed to all participants. Results: the presence of stenosis in at least one ulnar artery was observed in 18 of 57 patients with SSc (31%) and in none of the 21 controls (p=0.003). Stenosis was present in at least one radial artery in 9 of 57 SSc patients (15%) (p=0.19). In multivariate model, the best predictors of digital ulcers were age at onset of Ray-naud phenomenon before 40 years (OR 5.3 95%CI 1.54-18.22, p=0.008) and late SD pattern (OR 4.4 95%CI 1.29-15.63, p=0.018). Conclusion: in the present series, ulnar stenosis was observed frequently in SSc patients. Stenosis of large vessels was not associated with digital ulcers.

Hematoma retroperitoneal como presentación de cáncer testicular / Retroperitoneal hematoma debut as testicular cancer

Resumen Introducción: El hematoma retroperitoneal (HR) es una enfermedad infrecuente con una elevada morbimortalidad, siendo complicado cuando se presenta con dolor y shock hipovolémico. Presentación del caso: Paciente del sexo masculino, de 20 años de edad, sin antecedentes mórbidos. Ingresa en Urgencias por dolor abdominal en el flanco izquierdo, irradiado a dorso y testículo ipsilateral, de 6 h de evolución, de inicio súbito e intensidad severa; el paciente está pálido, hemodinámicamente estable, sin signos de irritación peritoneal. Se solicita pielo-TC por sospecha de litiasis ureteral, que muestra un extenso HR, probable aneurisma aórtico roto. Una angio-TC informa HR adyacente y anterior a psoasilíaco izquierdo, de20 × 11 × 8,5 cm, volumen 972 cc, adenopatías retroperitoneales paraaórticas bilaterales sangrantes y múltiples nódulos pulmonares bilaterales indicativos de diseminación secundaria. Se constata testículo derecho duro, de tamaño normal, eco testicular con masa sólida quística, que indica de lesión orgánica. Discusión: Trauma y enfermedad tumoral son las principales causas de HR. El cáncer testicular suele presentarse en pacientes jóvenes, requiriendo una pronta derivación y estudio debido a su rápida progresión. En nuestro caso, el HR fue un hallazgo imagenológico, destacando que el sangrado de un conglomerado de adenopatías es anecdótico.

Abstract Introduction: Retroperitoneal hematoma (RH) is a rare disease with high morbidity, being complicated when presented with pain and hypovolemic shock. Case report: Male, 20 years old, no morbid history. Arrive to Emergency Service for abdominal pain in the left flank radiating to the back and ipsilateral testis, 6 h of evolution, sudden onset, high intensity; pacient pale, hemodynamically stable without signs of peritoneal irritation. Pielo-TC is requested on suspicion of ureteral stones showing extensive RH, likely ruptured aortic aneurysm. CT angiography reports RH and adjacent preceding left iliopsoas, 20 × 11 × 8.5 cm, volume 972 cc, retroperitoneal bleeding bilateral para-aortic lymphadenopathy and multiple bilateral pulmonary nodules suggestive of secondary spread. Hard right testicle with normal size, testicular ultrasound pointing solid cystic mass, suggestive of organic lesion. Discussion: Trauma and tumor pathology are the main causes of RH. Testicular cancer usually occurs in young patients, requiring early referal and study because of its rapid progression. In our case, the HR was an imaging finding, highlighting that the bleeding of a cluster of lymph nodes is anecdotal.

Schwanoma retroperitoneal de localización pelviana: reporte de un caso / Benign retroperitoneal schwannoma of pelvic location: case report

Se reporta un caso de schwanoma benigno de localización retroperitoneal, pelviana, en una paciente de 38 años de edad que consultó por dolor pelviano inespecífico de un mes de evolución, derivada a nuestra institución con el diagnóstico de blastoma anexial derecho para confirmación de su diagnóstico y tratamiento. Se efectuaron ecografía transvaginal, tomografía computada, y resonancia magnética diagnosticándose un tumor no ginecológico de origen retroperitoneal cuya anatomía patológica determinó el diagnóstico de schwanoma benigno.

Gestación gemelar monocorial: Ecografía, Doppler y estudio de los vasos placentarios post parto y su correlación con la ocurrencia de complicaciones / Monochorionic twin gestations: Ultrasonography, Doppler and study of the placental vassels post parturition and his correlation with the occurrence of complications

Propósito: Evaluar la correlación entre la ocurrencia de Restricción al Crecimiento Intrauterino (RCIU), RCIU selectivo (RCIUs) y Síndrome de Transfusión Feto-Fetal (STFF) y las características de la placenta en la gestación doble monocorial (GDM). Estimar cuál es la importancia de los hallazgos ecográficos y Doppler. Material y métodos: Entre enero del 2005 y enero de 2008 fueron evaluados 8 GDM. La corionicidad fue determinada con ecografía en el 1º trimestre. Se realizaron seguimientos ecográficos evaluando cantidad de líquido amniótico, vejiga, peso fetal y Doppler de vasos fetales. Al nacimiento se tiñeron los vasos placentarios con colorantes no vitales y se evaluó la presencia y tipo de anastomosis, la distribución de los territorios y la calidad de inserción del cordón umbilical (CU) sea central (C), marginal (M) o velamentosa (V). Resultados: Seguimiento ecográfico: discrepancia de peso > 25% (RCIUs) (n=3); peso de ambos fetos ≤ percentil 3 (RCIU) (n=1); signo ecográfico de STFF (n=1); normales (n=3). Seguimiento con Doppler: Flujo Ausente/Reverso intermitente (FA/Ri) en arteria umbilical (AU) (n=4); signos de insuficiencia placentaria en AU (n=3); normales (n=2). Complicaciones perinatales evaluadas: STFF (n=1); RCIUs (n=2); RCIU (n=1); ninguna (n=4). Territorios placentarios: distribución igual (n=6); distribución desigual (n=2). Inserción del CU: ambos M (n=3); ambos C (n=2); una C y otra M(n=2); una M y otra V (n=1). Anastomosis vasculares: presencia de anastomosis arterio-arteriales (AAA) y anastomosis arterio-venosas (AAV) en ambas direcciones (n=6); presencia de AAA y AAV en una dirección (n=1); presencia de AAV en una dirección sin AAA(n=1). El STFF se relacionó con ausencia de AAA y presencia de AV en una dirección. Los signos de insuficiencia placentaria en AU se dieron en los casos de RCIU. Los 2 RCIUs presentaron desigual distribución del territorio placentario. Conclusión: Las anastomosis vasculares están presentes en todas las GDM. Las anomalías de inserción del CU son frecuentes en GDM. En la GDM el RCIUs se relaciona con distribución desigual del territorio placentario. La presencia de FA/Ri en la AU de un feto sugiere la presencia de AAA, las que impedirían un STFF.

Objective: To correlate between the appearence of Intrauterine Fetal Growth Restriction (IFGR), Selective Intrauterine Fetal Growth Restriction (SIFGR), Twin-to-Twin Transfusion Syndrome (TTTS) and macroscopic findings of placentas in Monochorionic Twin Gestations. To determine the importance of ultrasound and Doppler findings. Materials and methods: Between January 2005 and January 2008 we diagnosed 8 monochorionic twin pregnancies. Chorionicity was determined with first trimester ultrasound screening. Follow-up scans were done to assess amniotic fluid volume, bladders, fetal weight and fetal Doppler ultrasound. Alter delivery, we cannulated and dyed umbilical arteries and veins in order to characterise vascular anastomoses. We also evaluated distribution of the placenta plate, and type of cord insertion (central, marginal or velamentous). Results: Follow-up scans revealed: 3 cases with selective intrauterine fetal growth restriction (SIFGR); 1 case with intrauterine fetal growth restriction (IFGR); 1 case with twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS); and 3 normal pregnancies. Follow-up Doppler scans revealed: 4 cases with intermittent absent/reversed end-diastolic umbilical artery flow; 3 cases with signs of placental insufficiency; and 2 normal cases. Perinatal outcome: 1 case of twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS); 2 cases of selective intrauterine fetal growth restriction (SIFGR); 1 case of intrauterine fetal growth restriction (IFGR); 4 healthy cases. Visual inspection of placental plate: equal placental sharing (6 cases); unequal placental sharing (2 cases). Types of cord insertion: both fetuses with marginal cord insertion (3 cases); both fetuses with central insertion (2 cases); one fetus with central and the other one with marginal insertion (2 cases); one fetus with marginal insertion and the other one with velamentous insertion (1 case). Vascular anastomoses: 6 cases presented arterio-arterial ansatomoses (AAA) and arterio-venous anastomoses (AVA) in both directions; 1 case showed AAA and AVA in only one direction; another case showed AVA in one direction without AAA. The only case of TTTS was related to the presence of AVA in one direction and the absence of AAA. Signs of placental insufficiency were seen in the case of intrauterine fetal growth restriction (IFGR). Both cases of SIFGR showed unequal placental distribution. Conclusions: Vascular anastomoses are present in all cases of monochorionic twin gestations. anomalies in the cord insertion are frequent in this type of pregnancies. Selective intrauterine fetal growth restriction is related to unequal distribution of the placental plate. Intermittent absent/reversed end-diastolic umbilical artery flow in one of the fetuses suggests there are arterioarterial anastomoses, which are supposed to protect against twin-to-twin transfusion syndrome.

Valor del Doppler de las arterias uterinas a las 11-13 + 6 semanas en la predicción de bajo peso al nacer / Value of uterine arteries Doppler assessment at 11-13 + 6 weeks of gestation for predicting low birth weight

OBJETIVO: determinar el valor del Doppler de las arterias uterinas en la predicción de bajo peso al nacer. MATERIAL Y MÉTODOS: entre septiembre del 2003 y marzo del 2006 se evaluaron mujeres con embarazos únicos atendidas en el servicio de ecografía de nuestra institución para efectuar valoración de la translucencia nucal en las semanas 11-13+6 a las que se propuso realizar el estudio Doppler de ambas arterias uterinas. Se identificaron las arterias uterinas derecha e izquierda por vía abdominal utilizando Doppler color efectuándose posteriormente el análisis espectral. Se determinó el índice de pulsatilidad promedio de ambas arterias uterinas, calculándose la sensibilidad, el valor predictivo positivo, y el valor predictivo negativo del percentilo 95 en la predicción de bajo peso al nacer. RESULTADOS: un registro satisfactorio de las ondas fue obtenido en ambas arterias en el 96,3% de las pacientes examinadas. De las 281 pacientes evaluadas el 5,3% (15 casos) presentaron bajo peso al nacer. El índice de pulsatilidad promedio de las arterias uterinas fue mayor en el grupo con bajo peso al nacer que en el grupo con peso adecuado (2,01 y 1,68; p 0,02). El índice de pulsatilidad promedio varió significativamente según la semana de edad gestacional siendo de 1,91-1,76 y 1,57 para las 11, 12 y 13 semanas respectivamente. Considerando como punto de corte el percentilo 95 de índice de pulsatilidad promedio de las arterias uterinas 2,91-2,73 y 2,39 para las 11, 12 y 13 semanas respectivamente, la sensibilidad para bajo peso fue de 0% - 12,5% y 20% y el valor predictivo positivo fue de 0% - 12,5% y 12,5% para las 11, 12 y 13 semanas respectivamente. CONCLUSIÓN: el Doppler de las arterias uterinas en las semanas 11-13+6 presentó baja sensibilidad y valor predictivo positivo para la detección de bajo peso al nacer en una población de bajo riesgo.

Análisis ecográfico de las masas ováricas / Ultrasonography assessment of the ovarian masses

Propósito: Demostrar la utilidad de los diferentes puntajes (scores) propuestos por la literatura y aplicados a los hallazgos de la ecografía Doppler transvaginal (TV) para la caracterización de las masas ováricas. Material y métodos: Entre enero de 2003 y diciembre de 2005 fueron estudiadas 2308 pacientes con ecografía transvaginal (TV), de las cuales 144 presentaron masas ováricas; a las mismas se les efectuó Doppler TV. Los hallazgos fueron analizados retrospectivamente utilizando el índice morfológico (IM) de De Priest, el Scoring System de Alcazar y el estudio morfológico de las masas sumados a los hallazgos Doppler. Se tomó como valor sugestivo de malignidad un IM ³ de 5. Se consideraron como valor de corte para los parámetros Doppler un IR menor de 0,45 y una velocidad ³ de 10cm/seg. Resultados: De la aplicación de los diferentes scores surge que la combinación del análisis morfológico y espectral muestra una sensibilidad (S) del 86%, una especificidad (E) del 89%, un valor predictivo positivo (VPP) de 0,46 y un valor predictivo negativo (VPN) de 0,98. Al evaluar el score de De Priest obtuvimos una S del 89%, una E del 73%, un VPP de 0,46 y un VPN de 0, 96. En el score propuesto por Alcazar, la S fue del 75%, la E del 84%, el VPP de 0,21 y VPN de 0,98. Los diferentes score mostraron una tasa de falsos positivos que fluctuó entre el 11 y el 37%. Conclusión: La predicción del comportamiento biológico de las masas ováricas por ecografía Doppler TV presenta una alta sensibilidad con un elevado VPN para las lesiones malignas, siendo la especificidad moderada con un escaso VPP. Por ello, un resultado negativo es altamente confiable para benignidad, mientras que un resultado positivo debe interpretarse con cautela ante la eventual resolución quirúrgica.

Object: To apply different scores proposed by the literature in the Doppler transvaginal ultrasonography findings (TV US) and to demonstrate their utility in the characterization of ovarian tumors. Material and method: From January 2003 to December 2005, a total of 2308 patients were studied by TV ultrasonography. In this group, 144 women presented ovarian tumors, to whom a Doppler TV was performed. The Doppler findings were retrospectively reviewed applying the De Priest's Morphology Index (IM), the Alcazar's Scoring System and the morphologic study of the ovarian tumor. As suggestive of malignancy an IM? 5 was considered. For Doppler parameters, an IR < 0,45 and a velocity ?10 cm/sec were considered as cutting value. Results: The combination of morphological and spectral analysis showed a sensitivity (S) of 86%, a specificity (E) of 89%, a predictive positive value (PPV) of 0,46 and a predictive negative value (PNV) of 0,98. De Priest's score yielded the following results: S= 89%, E= 73%, PPV= 0,46 and PNV= 0, 96. Applying the Alcazar's score, the results were: S= 75%; E= 84%, PPV= 0,21, PNV= 0,98. The different scores showed a fluctuating rate of false positive: between 11 and 37%. Conclusions: In the evaluation of ovarian tumors, the Doppler ultrasonography presents high sensitivity and PNV, moderate specificity and poor PPV for malignant lesions. Therefore, a negative result is highly reliable for benignity, while a positive result must be caustiously interpreted in front of his possible surgical resolution.

Ecografía tiroidea: ¿es el ultrasonido un método efectivo en la evaluación de los nódulos tiroideos? / Thyroid ultrasound: is it useful for the diagnostic differentation between benign and maliganant nodules?

Propósito. Cotejar las características ecográficas con los resultados citológicos o anatomopatológicos de los nódulos tiroideos de nuestra serie y comparar los resultados con lo descripto en la literatura para valorar el rol de la ecografía en el estudio de la enfermedad nodular tiroidea. Material y métodos. Se revisaron los resultados de las ecografías y punciones de 128 nódulos de tiroides en 120 pacientes. Se evaluaron 112 mujeres y 8 hombres entre 16 y 84 años (edad media de 54 años). Las ecografías fueron efectuadas por el mismo operador con ecógrafos Sonolayer a SSA 270 A y ATL Ultramark 9. Se realizó una evaluación detallada de "signo del halo", márgenes, ecogenicidad, ecos internos, ecoestructura, calcificaciones y número de nódulos presentes. Aquéllos en los que los exámenes citológicos fueron positivos para células neoplásicas o sospechosos de malignidad fueron sometidos a cirugía, obteniéndose confirmación anatomopatológica. Resultados. De los 128 nódulos estudiados, 120 fueron benignos (78 nódulos hiperplásicos, 12 quistes coloides, 21 tiroiditis y 9 adenomas), y 8 fueron malignos, todos ellos carcinomas papilares. Tanto en nódulos benignos como malignos predominaron los márgenes bien definidos, la heterogeneidad de los ecos, la hipoecogenicidad de su contenido, la ausencia de calcio y la ausencia de signo del halo. Ningún nódulo maligno fue hiperecoico o anecoico. Con respecto al número de nódulos, los benignos predominaron en glándulas multinodulares. Los nódulos malignos se presentaron el 50 por ciento en glándulas multinodulares, los nódulos benignos fueron predominantemente sólidos o mixtos, y menos frecuentemente líquidos. No tuvimos ningún caso de ecoestructura puramente líquida en un nódulo maligno. Conclusión. Si bien la ecografía no es útil para predecir benignidad o malignidad, el hallazgo de un nódulo completamente líquido, hiperecoico o con calcificaciones en cáscara de huevo sugiere baja probabilidad de ser maligno

Masas extraováricas en proyección anexial / Extraovarian masses in US adnexial region

Propósito: Presentar nuestra experiencia en la evaluación con ecografía transvaginal de los procesos anexiales extraováricos, su caracterización e incidencia en relación con el total de las masas anexiales estudiadas, atendiendo a características particulares de las mismas que permitan efectuar un diagnóstico presuntivo de localización extraovárica. Material y métodos: Se revisaron las historias clínicas pertenecientes a 200 pacientes derivadas a nuestro servicio para ser evaluadas con Doppler color, tras haberse diagnosticado una masa anexial en un estudio previo (un total de 221 masas anexiales). Los exámenes fueron efectuados entre marzo de 1998 y diciembre de 2000. No se incluyeron pacientes con síntomas de patología abdominopelviana aguda. Presentaron confirmación arteriográfica 1 y anatomopatológica 103 masas anexiales (95 pacientes) y se revisaron retrospectivamente las características ultrasonográficas de aquéllas de origen extraovárico. Los exámenes fueron realizados en un ecográfo ATLHDI Ultramark 9 (Botthel Wash), con transductor endocavitario de 5-9 MHz. Resultados: El 21,2 por ciento (22/104) del total de las masas anexiales fueron de origen extraovárico: quistes paratubarios (n=8), miomas subserosos (n=8), hidrosálpinx (n=3), origen intestinal (n=2), malformación venosa parauterina (n=1). Conclusión: En nuestra experiencia, la ecografía transvaginal fue de utilidad en el diagnóstico presuntivo de procesos anexiales extraováricos, en los casos de origen tubario (hidrosálpinx) o uterino (miomas), considerando las características morfológicas y la localización de la lesión. Sin embrago, cuando se trató de procesos paratubarios o intestinales, no fue posible sospechar su origen extraovárico

Neuroma de Morton: diagnóstico ecográfico / Sonographic diagnosis of Morton's neuroma

Objetivo: El neuroma de Morton es una causa frecuente de metatarsalgia en el adulto. El objetivo del presente trabajo es describir la experiencia de nuestro servicio en el diagnóstico ultrasonográfico de ésta entidad. Material y métodos: Se evaluaron retrospectivamente 14 ecografías pertenecientes a 13 pacientes (12 mujeres y 1 varón) con neuroma de Morton confirmado por anatomía patológica. Las edades oscilaron entre los 38 y los 72 años, con una media de 53,8 años. Los estudios fueron realizados con un ecógrafo ATL Ultramark HDI equipado con transductor lineal de banda ancha de 5-10 mHz, o con un ecógrafo Toshiba SSA 270 con transductor lineal de 7,5 mHz. Los pacientes fueron examinados en decúbito dorsal, desde la planta del pie, rastreándose cada espacio intermetatarsiano en sentido transversal y longitudinal, al tiempo que se ejercía presión en forma intermitente con un dedo, en el mismo espacio, en el dorso del pie. Resultados: En todos los casos las lesiones detectadas fueron descriptas como imágenes redondeadas, hipoecoicas, de aspecto sólido y límites bien definidos, sin evidencia de calcificaciones ni vascularización detectable con Doppler. El 92,8 por ciento (N13) se halló en el tercer espacio. El 7,2 por ciento (N1) se halló en el segundo espacio. El diámetro mayor medio fue de 10.85 mm. +/- 4.05 mm. El diámetro menor medio fue de 6.85 mm. +/- 2.55 mm. Conclusiones: En coincidencia con la bibliografía consideramos que el ultrasonido es un método eficaz para diagnosticar neuromas de Morton

Estudio ultrasonográfico (Duplex Doppler) del diámetro y velocidad de las arterias vertebrales y su relación con la edad y la patología vertebral y arterial del cuello / Ultrasonic duplex scanning of the diameter and velocity of the vertebral arteries flow: its relation with age, vertebral pathology and arterial pathology of the neck

Un grupo de pacientes con síntomas de insuficiencia cerebrovascular fueron estudiados con el método doppler (duplex) de las arterias carótidas y vertebrales. Este artículo describe las relaciones entre el diámetro arterial vertebral y la velocidad del flujo en función a la edad y a la presencia significativa de estenosis carotidea (interna y externa) concomitante homolateral

Artefactos en ecografía / Ultrasound artifacts

Entendiendo las propiedades físicas responsables de algunos artefactos en ecografía ayudará a los ecografistas a reconocerlos; y por lo tanto disminuir el error de interpretación. En algunos casos los artefactos están relacionados a las propiedades físicas básicas de la onda ultrasonora y en otros a la selección de transductores, ajuste del equipo o técnica que utiliza el ecografista. Trataremos de mostrar unos breves ejemplos que beneficiarán al que trabaja en esta especialidad

Diámetros y velocidades de las arterias vertebrales en relación a la edad y patología extracraneal vertebral y arterial / Diameters and velocities of vertebral arteries in relation to age and extracraneal vertebral and arterial pathology

Un grupo de pacientes con síntomas de insuficiencia cerebrovascular fueron estudiados con el método Doppler (Duplex) de las arterias carótidas y vertebrales. Este artículo describe las relaciones entre el diámetro arterial vertebral y la velocidad del flujo en función a la edad y a la presencia significativa de estenosis carotídea (interna y externa) concomitante homolateral